La Trisomie 21

Definition

La Trisomie 21, ou syndrome de Down, est une des malformations congénitales les plus fréquentes dans l'espèce humaine, sa fréquence moyenne en France est de 1 pour 800 naissances. Ceci signifie qu'en France , sur les 730 000 naissances par an, 1 000 correspondent à des Trisomies 21.

La Trisomie 21 présente une forte mortalité in utero (fausse-couche spontanée ou mort in utero de l'enfant) : environ 85 % des grossesses trisomiques n'arrivent pas à terme, la majorité (75 %) des cas de mort in utero ayant lieu avant 12 SA (semaine d'aménorrhée).

Origines de la trisomie 21

Dans sa forme la plus courante, le mongolisme se caractérise donc par la présence de trois chromosomes 21. En général, l'origine de cette trisomie est une fécondation entre un gamète possédant un chromosome 21, et un gamète possédant deux chromosomes 21.

Normalement, un gamète possède un seul chromosome 21. Dans le cas d'une présence de deux chromosomes 21, on peut expliquer ce défaut par une non-disjonction des chromosomes homologues (lors de la première division de méiose), ou des chromatides soeurs (lors de la deuxième division de méiose).

Cette anomalie congénitale s'associe toujours au même type d' anomalies de caryotypique : il existe un chromosome 21 surnuméraire (trisomie libre) ou des fragments de chromosomes 21 surnuméraires associés à d'autres chromosomes (translocation).

95 % des trisomies sont liées à une trisomie libre

3 à 4 % des trisomies sont liées à une translocation

Les autres cas de trisomie sont liés à des trisomies mosaïque (l'individu est constitué d'une mosaïque de cellules normales et de cellules présentant une trisomie libre)

Dans 90 % des cas, la trisomie 21 est liée à une anomalie de méiose chez la mère.

Il n'existe pas, à l'heure actuelle, d'explications satisfaisantes au fait que 90 % des trisomies soient d'origine maternelle.

Les signes cliniques les plus graves liés à ce déficit génétique sont :

•  Une hypotonie générale

•  Une déficience mentale

•  Un retard de croissance

•  Un risque élevé de malformations congénitales, essentiellement cardiaques, digestives et rénales.

Les liens exacts entre l'anomalie caryotypique et les anomalies congénitales ne sont pas bien connus.

Il existe actuellement des traitements efficaces contre certaines des malformations liées à la trisomie 21, cependant aucun traitement n'est possible pour lutter contre les déficits intellectuels. On ne guérit donc pas de la trisomie 21.

L'espérance de vie d'un individu atteint de trisomie 21 est actuellement de 50 ans. Cet aspect de la trisomie a son importance économique, sociale et affective dans la mesure où un individu trisomique est rarement capable d'autonomie du fait de son déficit mental.

Diagnostic de le trisomie 21

Le diagnostic anténatal des aberrations chromosomiques

Il s'effectue par le caryotype foetal. Dans quels cas pratiquer un diagnostic anténatal?

•  Les mères âgées de plus de 38 ans

En fait, c'est l'indication la plus fréquente, et jusqu'à un passé récent, elle constituait la quasi totalité des indications : en effet, la possibilité du diagnostic anténatal par amniocentèse pour réaliser le caryotype foetal et vérifier que l'enfant n'est pas trisomique 21 est progressivement passé dans les moeurs.

Actuellement, toute femme de plus de 38 ans, qui en fait la demande à son gynécologue ou à son généraliste, pourra bénéficier de cette technique

•  Après un enfant atteint de trisomie 21 (par trisomie libre ou par translocation)

On proposera systématiquement un diagnostic anténatal ; le risque de récurrence en cas de trisomie 21 libre reste faible (1%) mais l'angoisse est telle que le diagnostic anténatal est indispensable

•  Lorsqu'un membre du couple est porteur d'une anomalie chromosomique

En général une translocation équilibrée découverte par exemple après des fausses-couches à répétition, il existe alors pour la descendance un risque de translocation désiquilibrée : c'est dans ce genre de transolocation où le risque d'aberration chromosomique foetale est maximal que pourrait se discuter une biopsie de trophoblaste.

Mais cette situation est, heureusement, rare.

•  L'amniocentèse pour motif psychologique

En dehors des trois premières indications où le caryotype foetal est remboursé par la Sécurité Sociale (il est maintenant à la nomenclature), il peut être discuté l'opportunité d'une amniocentèse pour motif pshychologiqu e, par exemple une mère anxieuse, un couple qui a eu un enfant handicapé mental pour une autre raison qu'une aberration chromosomique.

•  Le caryotype sur marqueurs sériques

Mais compte tenu de la fréquence de la trisomie 21 dans la population générale, il se pose, depuis quelques années, la question d' un dépistage de masse de la trisomie 21 sans attendre que la mère soit âgée de 38 ans.

- C'est au niveau des marqueurs sériques de la trisomie 21 que l'on s'est attardé pour tenter une évaluation du risque de trisomie 21 tenant compte à la fois du taux des marqueurs mais aussi de l'âge maternel.

- On utilise soit seul, soit, ce qui est mieux, deux au trois de ces marqueurs en même temps :

• l'alpha foeto protéine sérique maternel dont la diminution serait évocatrice,

• l'hCG sérique : ici c'est l'augmentation qui serait évocatrice.

• l'oestriol maternel qui serait diminué

On parle souvent de triple test .

Mais quelques soient les marqueurs sériques utilisés, dont les taux doivent être évalués en percentiles , il ne pourrait s'agir d'autre chose que d'une évaluation du risque : par exemple une femme de 35 ans qui aurait des hCG supérieurs au 95è percentile aurait un risque d'attendre un trisomique 21, non pas de 1/300 comme une femme de son âge mais de 1/100 comme une femme de 40 ans et ceci justifierait donc de faire le caryotype foetal. Toutefois, rappelons bien qu'un taux non modifié ne donne pas la certitude d'un enfant normal .

Enfin et surtout ces examens, pas toujours bien compris ou bien expliqués, sont souvent générateurs d'une anxiété parentale difficile à maitriser.

Cette indication du caryotype foetal est aujourd'hui prise en charge par la Sécurité Sociale lorsque le risque dépasse 1/250.

•  La clarté nucale

Mesurée à 11 SA, ne doit pas dépasser 3 mm. Là encore, ce risque définit seulement une population à risque de trisomie 21 et n'est pas, bien sûr, synonyme de trisomie 21. Mais il justifie le caryotype foetal ; dans cette situation l'angoisse parfois générée à 11 SA rend difficile d'attendre jusqu'à 15 SA la date de l'amniocentèse et l'on est parfois conduit à faire une biopsie de trophoblaste.

Diagnostic pré-implantatoire

Tout récemment, le Diagnostic Préimplantatoire (D.P.I) a commencé à se mettre en place en France : il consiste à faire le diagnostic sur l'embryon à 4 ou 8 cellules, dont on aura prélevé 1 cellule pour y réaliser l'examen désiré : sexe dans les maladies liées à l'X, biologie moléculaire dans la mucoviscidose.

On implantera alors que les oeufs dont on est sûr qu'ils soient indemnes : de sexe féminin pour les maladies liées à l'X, non homozygotes pour D F508 dans la mucoviscidose.